Formulir Peserta Lembaga Keterampilan Hukum

FORMULIR PESERTA

1.	NAMA LENGKAP
2.	TGL LAHIR
3.	ALAMAT
4.	JENIS KELAMIN
5.	NAMA ORANG TUA/WALI
6.	NO TELP/HP
7.	EMAIL

	Pas photo 3x4				Pas photo 3x4
			Pas photo 3x4

 

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa data yang saya berikan adalah benar dan saya bertanggung jawab atas keasliannya;
2. Bahwa saya mendaftarkan diri dan bersedia mengikuti pendidikan yang diselenggarakan oleh Lembaga Keterampilan Hukum.

Jakarta, …………. 2012

Saya yang menyatakan,

---------------------------